七、是否曾因違反刑法，尤其是犯有貪污賄賂罪、侵犯財(cái)產(chǎn)罪或者破壞社會(huì)

主義經(jīng)濟(jì)秩序罪等而受到刑事處罰？

　　是□否□八、是否曾因違反《證券法》、《禁止證券欺詐行為暫行辦法》和

《證券市場(chǎng)禁入暫行規(guī)定》受到行政處罰？

　　是□否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。

　　九、除第六、七條以外，您是否曾違反其他法律、法規(guī)而受到行政處罰？

　　是□否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。

　　十、是否因涉嫌違反法律、法規(guī)的規(guī)定正受到中國(guó)證監(jiān)會(huì)的調(diào)查或者涉及訴

訟、仲裁事項(xiàng)？

　　是□否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。

　　十一、本人及配偶、父母、子女是否持有本人所在上市公司股票及其衍生品

種？

　　是□否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。

　　十二、請(qǐng)說(shuō)明在上市公司或附屬公司業(yè)務(wù)中，過(guò)去或現(xiàn)在是否擁有除前條以

外的任何利益？

　　是□否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。

　　十三、是否參加過(guò)中國(guó)證監(jiān)會(huì)和深圳證券交易所組織或者認(rèn)可的證券業(yè)務(wù)的

培訓(xùn)？

　　是□否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。

　　十四、除上述披露的信息外，是否知悉其他不披露可能影響上述信息的真實(shí)

性、完整性或準(zhǔn)確性的事項(xiàng)？

　　是□否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。

　　本人（正楷體）鄭重聲明，上述回答是真實(shí)、完整和準(zhǔn)確的，保證不存在任

何遺漏、虛假陳述或誤導(dǎo)成份。本人完全明白做出虛假聲明可能導(dǎo)致的后果。深

圳證券交易所可依據(jù)上述回答所提供的資料，評(píng)估本人是否適宜擔(dān)任上市公司的

董事。

　　聲明人：

　�。ê炇穑┤掌冢捍隧�(xiàng)聲明于＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日在＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（地點(diǎn)）做出。

　　見(jiàn)證律師：日

　　期：

　　第二部分承諾

　　本人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（正楷體）向深圳證券交易所承諾：一、本人在

履行董事的職責(zé)時(shí)，將遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行誠(chéng)實(shí)信

用、勤勉盡責(zé)的義務(wù)。

　　二、本人在履行上市公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守中國(guó)證監(jiān)會(huì)發(fā)布的規(guī)章、規(guī)

定、通知的要求，并盡力促使上市公司遵守。

　　三、本人在履行上市公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守《深圳證券交易所股票上市

規(guī)則》等深圳證券交易所發(fā)布的規(guī)章、規(guī)定、通知的要求，并促使上市公司及本

人的授權(quán)人遵守。

　　四、本人在履行上市公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守《公司章程》。

　　五、本人接受深圳證券交易所的監(jiān)管，包括及時(shí)、坦白地回答深圳證券交易

所向本人提出的任何問(wèn)題，及時(shí)提供《上市規(guī)則》規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料和其他要

求提供的文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的任何會(huì)議。

　　六、本人授權(quán)深圳證券交易所將本人提供的承諾與聲明等資料向中國(guó)證監(jiān)會(huì)

報(bào)告。

　　七、本人如果違反上述義務(wù)，愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任。

　　八、本人在執(zhí)行職務(wù)過(guò)程中，如果與深圳證券交易所發(fā)生爭(zhēng)議提起訴訟時(shí)，

由深圳證券交易所住所地人民法院管轄。

　　承諾人：

　�。ê炇穑┤掌冢捍隧�(xiàng)承諾于＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日在＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿（地點(diǎn)）做出。

　　見(jiàn)證律師：日

　　期：附件2：

　　監(jiān)事聲明及承諾書(shū)

　　第一部分聲明

　　一、基本情況

1．上市公司名稱(chēng)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2．上市公司股票簡(jiǎn)稱(chēng)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

股票代碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

3．姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

4．別名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

5．曾用名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

6．出生日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

7．住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

8．國(guó)籍：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

9．擁有哪些國(guó)家或地區(qū)的長(zhǎng)期居留權(quán)（如有）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

10．專(zhuān)業(yè)資格（如有）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

11．身份證號(hào)碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

12．護(hù)照號(hào)碼（如有）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

13．近親屬的姓名、身份證號(hào)碼：配偶：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

父母：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

年滿(mǎn)18歲具有民事行為能力的子女：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

兄弟姐妹：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　二、是否有配偶、父母、年滿(mǎn)18歲具有民事行為能力的子女及配偶、兄弟

姐妹及配偶同時(shí)任此上市公司董事？

　　是□否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。

　　三、是否在其他公司任職？

　　是□否□如是，請(qǐng)?zhí)顖?bào)各公司的名稱(chēng)、注冊(cè)資本、經(jīng)營(yíng)范圍、以及您在該公

司任職的情況。

　　四、是否負(fù)有數(shù)額較大的到期未清償債務(wù)，或者未償還經(jīng)法院裁定應(yīng)當(dāng)償付

的債務(wù)，或者被法院采取強(qiáng)制執(zhí)行措施？

　　是□否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。

　　五、是否曾擔(dān)任因經(jīng)營(yíng)不善破產(chǎn)清算、關(guān)停并轉(zhuǎn)或曾有類(lèi)似情況的公司、企

業(yè)的董事、監(jiān)事或者廠長(zhǎng)、經(jīng)理？

　　是□否□六、是否曾擔(dān)任因違法而被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的公司、企業(yè)的法定代表

人？

　　是□否□七、是否曾因違反刑法，尤其是犯有貪污賄賂罪、侵犯財(cái)產(chǎn)罪或者

破壞社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)秩序罪等而受到刑事處罰？

　　是□否□八、是否曾因違反《證券法》、《禁止證券欺詐行為暫行辦法》和

《證券市場(chǎng)禁入暫行規(guī)定》受到行政處罰？

　　是□否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。

　　九、除第六、七條以外，您是否曾違反其他法律、法規(guī)而受到行政處罰？

　　是□否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。

　　十、是否因涉嫌違反法律、法規(guī)的規(guī)定正受到中國(guó)證監(jiān)會(huì)的調(diào)查或者涉及訴

訟、仲裁事項(xiàng)？

　　是□否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。

　　十一、本人及配偶、父母、子女是否持有本人所在上市公司股票及其衍生品

種？

　　是□否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。

　　十二、請(qǐng)說(shuō)明在上市公司或附屬公司業(yè)務(wù)中，過(guò)去或現(xiàn)在是否擁有除前條以

外的任何利益？

　　是□否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。

　　十三、是否參加過(guò)中國(guó)證監(jiān)會(huì)和深圳證券交易所組織或者認(rèn)可的證券業(yè)務(wù)的

培訓(xùn)？

　　是□否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。

　　十四、除上述披露的信息外，是否知悉其他不披露可能影響上述信息的真實(shí)

性、完整性或準(zhǔn)確性的事項(xiàng)？

　　是□否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。

　　本人（正楷體）鄭重聲明，上述回答是真實(shí)、完整和準(zhǔn)確的，保證不存在任

何遺漏、虛假陳述或誤導(dǎo)成份。本人完全明白做出虛假聲明可能導(dǎo)致的后果。深

圳證券交易所可依據(jù)上述回答所提供的資料，評(píng)估本人是否適宜擔(dān)任上市公司的

董事。

　　聲明人：

　�。ê炇穑┤掌冢捍隧�(xiàng)聲明于＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日在＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿（地點(diǎn)）做出。

　　見(jiàn)證律師：日

　　期：

　　第二部分承諾

　　本人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（正楷體）向深圳證券交易所承諾：一

、本人在履行監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履

行誠(chéng)實(shí)信用、勤勉盡責(zé)的義務(wù)。

　　二、本人在履行上市公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守中國(guó)證監(jiān)會(huì)發(fā)布的規(guī)章、規(guī)

定、通知的要求，并盡力促使上市公司及其董事遵守。

　　三、本人在履行上市公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守《深圳證券交易所股票上市

規(guī)則》等深圳證券交易所發(fā)布的規(guī)章、規(guī)定、通知的要求，并促使上市公司及其

董事遵守。

　　四、本人在履行上市公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守《公司章程》，并促使上市

公司及其董事遵守。

　　五、本人接受深圳證券交易所的監(jiān)管，包括及時(shí)、坦白地回答深圳證券交易

所向本人提出的任何問(wèn)題，并促使上市公司董事及時(shí)提供《上市規(guī)則》規(guī)定應(yīng)當(dāng)